從2015年起，城鄉(xiāng)參保患者得了高血壓、糖尿病等54個(gè)病種中的任何一種，就可以按照我市醫(yī)保政策享受門(mén)診大病報(bào)銷待遇。我市昨天出臺(tái)了《關(guān)于完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。作為《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的重要配套實(shí)施細(xì)則，《通知》對(duì)我市門(mén)診大病資格管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。我市的門(mén)診大病保障制度實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療，分別設(shè)立限額管理病種和非限額管理病種。
門(mén)診大病病種消除城鄉(xiāng)待遇差別
《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后，由于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”，農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍擴(kuò)大。在門(mén)診大病方面，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門(mén)診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合;原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門(mén)診大病病種范圍。今后，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診大病病種范圍。“這次根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》確定門(mén)診大病病種，并不是在已有門(mén)診大病病種的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單的增加或減少，而是經(jīng)過(guò)了病種的新增、合并和取消等調(diào)整過(guò)程。”市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自2015年起，全市城鄉(xiāng)參保人實(shí)行統(tǒng)一的門(mén)診大病病種及資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，廣大農(nóng)村參保人的門(mén)診大病病種擴(kuò)大到54種，消除了城鄉(xiāng)待遇差別，提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。其中，為進(jìn)一步減輕1型糖尿病患者的門(mén)診負(fù)擔(dān)，《通知》規(guī)定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經(jīng)住院確診為1型糖尿病，提供相關(guān)的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理門(mén)診大病。
門(mén)診大病職工居民報(bào)銷比例不同
雖然職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診大病病種范圍，但根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報(bào)銷比例。
門(mén)診大病患者享受待遇具體規(guī)定為：參保人一個(gè)年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：1.職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。2.居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增齊魯醫(yī)院
為進(jìn)一步方便群眾辦理，減少審批環(huán)節(jié)，根據(jù)《通知》規(guī)定，市內(nèi)六區(qū)(市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū))的部分門(mén)診大病審批業(yè)務(wù)下放到具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批。參保患者初次申辦惡性腫瘤等12個(gè)病種的，可以到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理。
聯(lián)網(wǎng)審批門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市立醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市第五人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心、青島市胸科醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)。“以往能夠辦理門(mén)診大病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有9家，這次新增了齊魯醫(yī)院。”市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，比如患者是在青島大學(xué)附屬醫(yī)院住的院，就可以直接在青島大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理并打印門(mén)診大病證;如果是精神類門(mén)診大病，也不需要患者自己跑腿，只需要將相關(guān)材料交到精神專科定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)院跑腿替患者辦理。
23種特病病種可申請(qǐng)即時(shí)辦理
記者了解到，我市社保大廈一樓大廳可以辦理異地醫(yī)療、意外傷害以及門(mén)診大病等多項(xiàng)業(yè)務(wù)，其中，工作量最大、人流量最多的也是門(mén)診大病窗口。據(jù)了解，每天都有400多人來(lái)辦業(yè)務(wù)，高峰的時(shí)候一天能達(dá)到五六百人。
根據(jù)我市門(mén)診大病證辦理流程規(guī)定，市、各區(qū)(市)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳門(mén)診大病窗口確認(rèn)符合門(mén)診大病受理范圍且初步認(rèn)可申請(qǐng)材料完備后受理，工作人員對(duì)上述材料進(jìn)行審核，按政策要求核定病種及統(tǒng)籌金支付限額。初次辦理門(mén)診大病證申領(lǐng)業(yè)務(wù)的一般需要10個(gè)工作日的辦理時(shí)限，單純?cè)黾硬》N的，則需要7個(gè)工作日。為了讓患者即時(shí)享受社保待遇，《通知》規(guī)定，惡性腫瘤等23種特病病種可申請(qǐng)即時(shí)辦理。
病人無(wú)須墊付門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)
記者了解到，以前，門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)需要患者“先墊付后報(bào)銷”，病人每次取藥或做完檢查后先墊付醫(yī)療費(fèi)，一個(gè)醫(yī)療年度到期后將所有醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票拿到定點(diǎn)醫(yī)院，錄入結(jié)算系統(tǒng)后，再將報(bào)銷費(fèi)用核發(fā)給病人。對(duì)于一些家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，平日里的看病支出也是個(gè)大問(wèn)題。
為進(jìn)一步減輕門(mén)診大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，《通知》規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診大病患者發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，其發(fā)生的門(mén)診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月與市、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。這樣一來(lái)，病人無(wú)須墊付醫(yī)療費(fèi)，有助于減輕患者的負(fù)擔(dān)，大大提高醫(yī)保服務(wù)效率。
此外，根據(jù)《通知》規(guī)定，器官移植患者門(mén)診大病看病報(bào)銷時(shí)應(yīng)注意：定點(diǎn)在特供藥店的器官移植患者所有門(mén)診治療的藥品(合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外)應(yīng)在特供藥店領(lǐng)取和結(jié)算。患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診后，屬門(mén)診大病核定病種檢查檢驗(yàn)的相關(guān)費(fèi)用，由本人墊付，憑門(mén)診大病專用病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告和定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)票，到特供藥店結(jié)算;屬門(mén)診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時(shí)結(jié)算。
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54個(gè)門(mén)診大病病種
尿毒癥透析治療，惡性腫瘤，器官移植，白血病，高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張癥，腎病綜合征，慢性腎功能不全，再生障礙性貧血，溶血性貧血，骨髓增生異常綜合征，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，過(guò)敏性紫癜并腎病，特發(fā)性血小板減少性紫癜(原發(fā)性免疫性血小板減少癥)，尿崩癥，皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征)，原發(fā)性醛固酮增多癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，白塞氏病(貝赫切特病)，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性(皮)肌炎，脂膜炎，癲癇，帕金森氏病，多發(fā)性硬化，重癥肌無(wú)力，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死，結(jié)核病，精神病，干燥綜合征，自身免疫性肝病，肝豆?fàn)詈俗冃裕B內(nèi)良性腫瘤綜合治療，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎，心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療，血友病，肢端肥大癥，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)，強(qiáng)直性脊柱炎，克羅恩病，戈謝氏病。
12個(gè)“定點(diǎn)”門(mén)診大病
惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過(guò)敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病。
23個(gè)特病病種
惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過(guò)敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病、器官移植、尿毒癥透析治療、心腦大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療、尿崩癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固醇增多癥、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大癥、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)。
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