編者按：日前，我市出臺《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(市政府第235號令，以下簡稱"《辦法》")，實行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保障制度整合，并確定將于2015年1月1日起正式實施。市人力資源社會保障部門編寫了政策問答，分六個部分向廣大市民解讀《辦法》有關(guān)內(nèi)容。本報從今天起，陸續(xù)刊登。

目前，市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)計等部門正在研究制訂相關(guān)實施細則。按照工作計劃，參保人就醫(yī)報銷流程、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)結(jié)算管理等實施細則和各類醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，將在年底前出臺。《辦法》全文可登陸青島政務(wù)網(wǎng)(網(wǎng)址：www.qingdao.gov.cn)查詢。《青島市社會醫(yī)療保險政策問答》和相關(guān)實施細則，可登陸青島市人力資源和社會保障網(wǎng)(網(wǎng)址：www.qdhrss.gov.cn)查詢。

基本政策篇

1、我市為什么要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度?

多年來，我市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保險制度。三項制度總體運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了"全民醫(yī)保"的目標，較好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時間推移，三項制度實踐中造成了許多問題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展;二是三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題比較突出;三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補貼，管理成本大。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度十分必要。今年初，按照省政府統(tǒng)一部署，市政府決定新農(nóng)合管理職能移交人社部門，2014年作為過渡期，三項醫(yī)療保險暫按原政策運行，從2015年1月1日起執(zhí)行"三險合一"、城鄉(xiāng)一體的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(市政府第235號令)。

2、我市社會醫(yī)療保險堅持的原則是什么?

我市社會醫(yī)療保險堅持以下原則：與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)，資金來源多渠道，待遇水平多層次，城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)發(fā)展。

3、《青島市社會醫(yī)療保險辦法》在哪些方面充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)普惠、公平?

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農(nóng)村居民是最大受益群體。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是報銷目錄統(tǒng)一，原新農(nóng)合藥品報銷品種由900余種擴大到2400余種;二是農(nóng)村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴大到53個，支付標準也相應(yīng)提高。三是農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費，享受同城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇，各項醫(yī)保待遇比原新農(nóng)合顯著提升;四是農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)保待遇大幅提高，住院及門診大病報銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個百分點;五是長期護理保險制度覆蓋到農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護理、臨終關(guān)懷等待遇;六是農(nóng)村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來48萬元提高到88萬元以上，并可統(tǒng)一享受特藥特材救助待遇;七是對全部參保人建立了意外傷害醫(yī)療保障制度;八是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受生育醫(yī)療待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不報銷生育醫(yī)療費，新農(nóng)合個別區(qū)市有一定待遇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用統(tǒng)一納入報銷范圍。

4、我市多層次的社會醫(yī)療保障體系是怎樣構(gòu)成的?

我市社會醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助保險、補充醫(yī)療保險等制度有機銜接，共同構(gòu)成了我市多層次的社會醫(yī)療保障體系，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

5、《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的實施時間和適用范圍是如何規(guī)定的?

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》從2015年1月1日起實施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區(qū)和即墨、膠州、平度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。

6、我市社會醫(yī)療保險分為哪兩項制度?

我市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。

7、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有哪些共同點?

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》不僅統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的體系框架，同時對保障項目、保障額度、目錄范圍等方面進行了一體化設(shè)計，更好地體現(xiàn)了社會制度的統(tǒng)一性和城鄉(xiāng)的公平性。

8、職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險主要有哪些區(qū)別?

一是保障人群不同。職工醫(yī)保主要保障的是有工作單位或個體從業(yè)的職工及退休人員;居民醫(yī)保保障的主要是無工作單位的學(xué)生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的成年居民。

二是繳費標準及來源不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受財政補貼;居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上財政給予適當補貼。

三是待遇標準不同。居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上低于職工醫(yī)保，而且居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

四是繳費要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年，女20年)的，退休后不再繳費即可享受社會醫(yī)療保險待遇;居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

9、本市參保人可以同時享受職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險待遇嗎?

本市參保人員不可以同時享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種保障待遇。

10、參保人在外地已享受了基本醫(yī)療保險待遇，還可以再享受本市的職工社會醫(yī)療保險或居民社會醫(yī)療保險待遇嗎?

對參保人已經(jīng)在外地參加了醫(yī)療保險的這種情況，《辦法》明確規(guī)定，參保人員不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

11、社會醫(yī)療保險參保人有哪些權(quán)利?

社會醫(yī)療保險參保人按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

12、社會醫(yī)療保險參保人必須履行哪些義務(wù)?

社會醫(yī)療保險參保人應(yīng)當遵守社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關(guān)信息，并支付個人應(yīng)當負擔(dān)的醫(yī)療費用。

參保繳費篇

13、哪些人員應(yīng)當參加職工社會醫(yī)療保險?

我市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶等用人單位及其在職職工和退休(職)人員，應(yīng)當按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。另外，無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可以在參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的同時參加職工社會醫(yī)療保險。

14、用人單位和職工如何繳納基本醫(yī)療保險費?繳費比例是多少?

職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。

用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照9%的比例繳納;在職職工以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)的11%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。

15、職工大病醫(yī)療保險資金是如何籌集的?

職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標準，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人(含退休、退職人員)個人賬戶中代扣。

16、哪些人員可以參加居民社會醫(yī)療保險?

以下人員可以參加居民社會醫(yī)療保險：一是具有我市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童，以及其他具有我市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非我市戶籍的學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上;二是駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生，即大學(xué)生;三是其他具有我市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民。

17、我市居民社會醫(yī)療保險的個人繳費標準都一樣嗎?

我市居民社會醫(yī)療保險在參保條件上實行戶籍或?qū)W籍認定，覆蓋的是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合全部參保人群。城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度按照少年兒童、大學(xué)生和成年居民不同人群分類，分別設(shè)定了不同的個人繳費標準。

18、非本市戶籍的兒童可以參加我市居民社會醫(yī)療保險嗎?

兒童參加我市居民社會醫(yī)療保險需符合兩個條件：一是屬于本市學(xué)前教育機構(gòu)的在冊兒童;二是其父母一方正在參加我市社會保險并滿1年以上。在《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施前，已經(jīng)參保的非本市戶籍學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費，從2016年起須按上述規(guī)定執(zhí)行。

19、駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國籍全日制在校學(xué)生能否參加我市居民社會醫(yī)療保險?

駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國籍全日制在校學(xué)生，可按規(guī)定參加我市居民社會醫(yī)療保險，享受同等待遇。

20、2015年居民社會醫(yī)療保險的籌資標準是多少?

居民社會醫(yī)療保險費(含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。

考慮到城鄉(xiāng)居民繳費能力和接受程度， 2015年個人繳費標準：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費。

2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補貼440元。

21、享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，有財政補貼嗎?

享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼。低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

22、為什么成年居民醫(yī)保待遇要按兩檔設(shè)計?

我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度在個人繳費標準、保障項目、報銷比例、目錄范圍、保障額度等方面差異較大。按照省政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢?quot;一制多檔"的精神，并參考外地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初期的普遍做法，我市成年居民醫(yī)保待遇暫按兩檔設(shè)計，逐步統(tǒng)一繳費檔次。

23、成年居民參加社會醫(yī)療保險可以自由選擇繳費檔次嗎?

農(nóng)村成年居民以戶為單位，按年度自愿選擇同一繳費檔次。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民必須按一檔標準繳費。

24、成年居民的繳費檔次是否可以變更?

成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次，當年度一經(jīng)繳費，不得變更繳費檔次。

25、居民社會醫(yī)療保險籌資標準每年都一樣嗎?

居民社會醫(yī)療保險籌資標準是參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況確定的，以后會隨著我市經(jīng)濟社會發(fā)展情況由市人民政府適時調(diào)整。

26、居民參加社會醫(yī)療保險如何繳費?

居民社會醫(yī)療保險費可以按照以下方式繳納： (1)成年居民和未入學(xué) (含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和村(居)民委員會負責(zé)代收;(2)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機構(gòu)負責(zé)代收。各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實際，確定代收方式。

27、居民社會醫(yī)療保險也是按月繳費嗎?

不是。居民社會醫(yī)療保險費是按年度繳費，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費期，參保居民應(yīng)當在集中繳費期參保繳費。

28、居民社會醫(yī)療保險其代收機構(gòu)都有哪些?

各類學(xué)校、學(xué)前教育機構(gòu)負責(zé)學(xué)生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。

其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)政府)和村(居)民委員會負責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代繳等工作。各區(qū)(市)人民政府可根據(jù)實際情況確定居民社會醫(yī)療保險繳費收費方式。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費。

29、居民參加大病醫(yī)療保險需要額外繳費嗎?

居民大病醫(yī)療保險資金，按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，居民個人不再額外繳費。需要說明的是，居民繳納的社會醫(yī)療保險費中包含了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險費。

30、參保人享受大病醫(yī)療救助待遇需要額外繳費嗎?

大病醫(yī)療救助資金來源主要是財政投入，也接受社會捐助及其他各種形式的贊助。參保人享受大病醫(yī)療救助待遇不需要額外繳費。

31、參加社會醫(yī)療保險必須連續(xù)繳費嗎?

是的。不管是職工社會醫(yī)療保險還是居民社會醫(yī)療保險都應(yīng)當連續(xù)繳費，中斷將會影響參保人享受醫(yī)保待遇。

32、職工醫(yī)保參保人參保中斷怎么辦?

職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費3個月及以內(nèi)的，可以補繳中斷期間的社會醫(yī)療保險費。補繳后，計算連續(xù)繳費時間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

職工醫(yī)保參保人中斷繳費超過3個月以上，以及未按照規(guī)定在3個月內(nèi)及時參保繳費的，即為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續(xù)繳費時間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔(dān)。

33、居民醫(yī)保參保人中斷繳費怎么辦?

符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內(nèi)辦理參保。參保時，應(yīng)當補繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險費，并自繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

34、新生兒如何參加居民醫(yī)療保險并享受待遇?

新生兒在出生6個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險的，可以自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇。如果新生兒出生6個月內(nèi)未及時參加居民社會醫(yī)療保險的，只能從參保繳費次月起享受待遇。

35、除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當在多長時間內(nèi)辦理居民社會醫(yī)療保險參保繳費?

除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當在3個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險費，從繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

36、職工醫(yī)療保險的最低繳費年限怎么規(guī)定的?

為了維護制度公平，我市對退休人員享受醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限作了相關(guān)規(guī)定，職工社會醫(yī)療保險參保人累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

37、參保職工退休時達不到醫(yī)保最低繳費年限怎么辦?

參保職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到醫(yī)保最低繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇。符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險，享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

38、符合參保條件的居民首次登記時需攜帶什么材料?

符合參保條件首次登記的居民，應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險參保登記表》。

39、參保居民補繳時需攜帶什么材料?

補繳時需攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險補繳花名冊》或《青島市居民社會醫(yī)療保險補繳申請表》。

40、參保居民什么情況下可以辦理退費?

參保居民在集中繳費期內(nèi)繳費，在待遇享受期之前，因參加職工醫(yī)保、出國定居、死亡或戶口遷出本市等特殊情況，可將已繳納的下年度居民醫(yī)保費自愿申請退費，退費后不再享受居民醫(yī)保待遇。進入待遇享受期后，居民醫(yī)保費不予退費。

41、參保居民退費時需攜帶什么材料?

退費時應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險退費申請表》。

42、參保居民可以跨區(qū)繳費嗎?

參保居民應(yīng)到戶籍所在地的街道辦事處(鎮(zhèn)政府)和村(居)民委員會辦理參保繳費。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費。