昨日，市人社局公布了《青島市社會醫療保險住院定點醫療機構考核辦法》，對市南區、市北區、李滄區、城陽區、嶗山區、青西新區范圍內承擔社會醫療保險各類住院診療業務的定點醫療機構，執行社會醫療保險管理規定和履行社會醫療保險服務協議情況按年度進行考核評定。記者注意到，考核內容分為“醫保管理考核”和“績效目標考核”兩部分組成。在“醫保管理考核”中對冒名住院、掛床住院、疊床住院等騙取醫保費行為，都納入了扣分項。 青島晚報/掌上青島/青網 記者 王曉雨
考核不合格限期整改
據了解，考核內容中的“醫保管理考核”主要考核定點醫院每年度執行醫保政策規定、履行醫保服務協議的情況;“績效目標考核”則主要考核定點醫院每年度各項客觀指標的完成情況。年度考核總分100分，“醫保管理考核”和“績效目標考核”各占50%。
記者翻看具體考核內容發現，“醫保管理考核”中的多項都涉及到參保人的就醫質量和醫保報銷額度。據了解，這一考核采取普遍檢查、重點檢查、結算審核、網絡監控、年終檢查等多種方式相結合的辦法,對通過各種方式查實的問題記錄在案,全部納入年度考核。而最終的年度考核結果與誠信單位評定、服務協議續簽、考核保證金扣撥以及醫療費總額控制預決算直接掛鉤。
對考核得分在60分以下不及格的定點機構，人社局將全額扣除定點醫院考核保證金。給予1到2個月的限期整改時間,整改期間暫停醫保結算,待整改到位并通過社會保險經辦機構驗收后，才能恢復醫保結算;整改不到位的,中止或不再簽訂新年度醫療服務協議,停止醫保業務。
叫停“多開藥開貴藥”
記者翻閱“醫保管理考核”標準發現，考核內容一共分為基礎管理、信息網絡管理、就醫管理、費用結算管理、財務管理、醫保質量管理、其他共七項。在信息網絡管理中，對于因醫院原因造成醫保信息數據上傳不及時、不準確，導致參保人結算錯誤的，每發現一例扣1分。沒有按照要求實現即時聯網結算或醫療服務實施監控的，則直接扣除2到5分。
在涉及到參保人切身的利益，則把眾多涉嫌騙保等行為都納入了扣分項，其中既包括違反醫療保險帶藥、檢查相關規定，超量開藥或檢查的行為，也包含了冒名住院、掛床住院、疊床住院、分解住院等騙保行為。此外，不執行門診大病專項管理制度和無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務同樣屬于扣分行為。
在費用結算管理中，對廣受詬病的“多開藥開貴藥”行為，也一一列出。其中要求，為醫保患者提供統籌支付范圍外藥品、耗材、醫療服務項目和服務設施，未簽訂 “特需醫療服務協議書”的，每例扣1分。
名詞解釋
掛床住院
掛床住院又稱為假住院，按照規定，一般不在醫院里住或是連續三天以上沒有診療費費用就稱為掛床。對于一些醫療資源緊張的大醫院而言，掛床住院會占用醫院有限的床位資源，導致床位緊張，真正需要住院的病號住不上院。另一方面，對于參保人而言，掛床住院還會套取醫保報銷費用，造成醫保費用的無故浪費。
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