信網(wǎng)4月6日訊 “我買的車險里包括了不計免賠險，為什么還要我賠償醫(yī)藥費?”2014年7月，即墨的于先生在駕車過程中發(fā)生交通事故，經(jīng)交警部門認定為全責(zé)。傷者住院治療共花費十萬多，根據(jù)法院的判決，于先生要承擔(dān)傷者5萬多元自費藥，這讓于先生無法接受。信網(wǎng)(熱線0532-80889431)從渤海財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司(以下簡稱“渤海財險”)了解到，于先生所支付的是傷者使用的自費藥品，這些藥品不在保險公司的賠付范圍內(nèi)，而不計免賠險只是一項附加險種，與醫(yī)保報銷額度沒有任何關(guān)系。目前，于先生已就此事提起了上訴。
出事后車主需要支付5萬醫(yī)藥費
費用審核清單
于先生告訴信網(wǎng)，2014年3月，他在渤海財險購買了一份保額為30萬元的汽車保險，其中包含了交強險、商業(yè)險和不計免賠險。
2014年7月29日，于先生駕車沿龍泉鎮(zhèn)于家蘭蒿埠路由南向北行駛，與一輛由北向南行駛的二輪摩托車相撞，摩托車駕駛?cè)耸軅?jīng)即墨市公安局交通警察大隊認定，于先生負事故全部責(zé)任。
“因為已經(jīng)買過保險，出事以后我就想著治病要緊，而且出險工作人員也跟我說先治療，醫(yī)療費用可以通過保險理賠。”沒有了錢上的后顧之憂，于先生積極配合傷者治療。
據(jù)了解，傷者被診斷為股骨干骨折(右)、股骨頸骨折(右)、頭外傷反應(yīng)、右膝后交叉韌帶斷裂，先后多次在即墨市人民醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)住院治療，花費醫(yī)療費106917.42元。
2016年1月，交通事故中的傷者向即墨市人民法院提起訴訟，要求于先生和渤海財險支付全部醫(yī)療費用。根據(jù)法院的判決，于先生最終需要支付傷者50072.16元，渤海財險支付49845.26元。
車主：車險包括不計免賠險咋還承擔(dān)醫(yī)藥費
面對這樣的判決結(jié)果，于先生非常詫異：“我買的車險里包括了不計免賠，為什么還要我承擔(dān)著五萬塊的費用?”
根據(jù)法院的判決，原告的醫(yī)療費106917.42元(自費藥65682.95元+1389.21元)，超出機動車交通事故責(zé)任強制保險中醫(yī)療費用賠償10000元的限額，由被告渤海財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司在交強險醫(yī)藥費限額范圍內(nèi)賠償10000元(自費藥)，余96917.42元，由被告渤海財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司在機動車交通事故第三者責(zé)任險范圍內(nèi)賠償39845.26元(96917.42元-57072.16元)，自費藥57072.16元由被告于先生賠償。
“我根本不知道有自費藥這回事，就連出險的工作人員也沒有跟我提過。”于先生表示，自始至終他都以為買過了不計免賠保險，全部的理賠就都應(yīng)該是保險公司負擔(dān)，即使傷者在治療過程中使用了自費藥，這部分費用也是由保險公司負擔(dān)，“而且，我也并不認同保險公司開出的自費藥清單。”
根據(jù)于先生提供的《車險醫(yī)療費用審核清單》，電按摩、刨削刀頭、手工分紅細胞懸液、人工骨、空心釘?shù)软椖慷际前凑?00%的比例扣除，專利固定紐扣固定鍋板、四肢內(nèi)固定鋼板等項目也根據(jù)限額進行了剔除。“保險公司給了我這張清單，但沒有告訴我這是根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)扣除的。”于先生告訴信網(wǎng)，他曾拿著這張清單到即墨市民政大廳進行咨詢，但由于涉及商業(yè)保險，民政大廳的工作人員也無法給出準(zhǔn)確的審核答復(fù)。
由于不滿一審法院的審判結(jié)果，于先生已經(jīng)提起上訴，目前案件尚在審理中。
“不計免賠險”不是全報銷
對于于先生的質(zhì)疑，4月5日，信網(wǎng)聯(lián)系了渤海財產(chǎn)保險有限公司青島分公司理賠中心，工作人員表示，公司已經(jīng)按照法院的判決向傷者支付了醫(yī)療費用。
“我們列出的審核清單是根據(jù)醫(yī)保報銷范圍劃定的，法院也支持了公司提供的材料。”工作人員說，關(guān)于自費藥的規(guī)定在承保合同以及出險時都會及時告知客戶，而且無論是在醫(yī)療行業(yè)還是保險行業(yè)，自費藥不報銷已經(jīng)是一條約定俗成的規(guī)定。
而關(guān)于不計免賠險的問題，工作人員則解釋稱，不計免賠險是商業(yè)險的附加險險種，以投保的“主險”為投保前提條件，其保險責(zé)任通常是指“經(jīng)特別約定，發(fā)生意外事故后，按照對應(yīng)投保的主險條款規(guī)定的免賠率計算的、應(yīng)當(dāng)由被保險人自行承擔(dān)的免賠金額部分，保險公司會在責(zé)任限額內(nèi)負責(zé)賠償”。
“醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用不屬于免除責(zé)任，也不適用不計免賠險。”工作人員說，在開庭時，于先生也沒有就公司提供的審核清單提出異議，事后也沒有向保險公司提出額外的理賠要求。
對此，信網(wǎng)咨詢了北京京師律師事務(wù)所青島分所的李升成律師，李律師表示，保險公司在核對醫(yī)療費用時都會按照統(tǒng)一的社保報銷范圍進行審核，不會在這份清單上克扣保險理賠金額。“根據(jù)目前的信息，于先生勝訴的可能性并不大，畢竟根據(jù)國家法律的規(guī)定，自費藥確實不在報銷范圍之內(nèi)。” 信媒體記者 于曉
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