制圖/徐國以

半島記者　李珍

“買的時候有一萬個理由讓你買,拒賠的時候也有一萬個理由”。近日,一家國內知名門戶網站所做的保險調查中網友對商業保險業的吐槽刷了屏。我國的保險業近年來發展迅猛,據2016年最新統計,保費收入連續三年大增。但耀眼的數據背后,保險業也存在粗放發展的問題。保險代理人數量激增帶來了保費的不斷上漲,然而服務跟不上、理賠難、拒賠官司激增也成為保險業廣受詬病的問題所在。在法院受理的保險合同糾紛中,保險公司的勝訴比率較低。業內人士表示,商業保險公司的本質是追逐利潤,因此在有些做法上有不規范之處,而消費者在買保險時一定要擦亮雙眼,謹慎對待合同,一旦遇到拒賠,要據理力爭,盡量爭取自己的權益。

■案例一

修車費高于市值遭拒賠

去年4月份,市民倪先生在永安財產保險股份有限公司青島分公司為自己的愛車購買了車輛損失險、第三者責任險、不計免賠特約險、機車輛損失險,保險金額為67900元。

2015年10月31日19時10分,倪先生的朋友閻先生開他的車與橋頭發生碰撞,致使車輛損壞。經青島市公安局交通警察支隊李滄大隊認定,閻先生承擔事故全部責任。倪先生在得知事故后報警的同時也通知了保險公司。

由于車輛損毀嚴重,倪先生修車花了39000多元,加上評估費一共是4萬余元,可他沒想到,找保險公司理賠時卻遭遇了拒賠。保險公司給出的理由是定損的價格過高,理賠車輛現在的實際價值只有33000元,而索賠金額已經高于汽車本身的價值。多次協商未果,倪先生隨即將該保險公司起訴到法院。

李滄法院審理認為,倪先生向保險公司投保機動車損失險、不計免賠特約險等險種,保險合同依法成立并有效,對雙方當事人均具有法律約束力。原被告爭議的焦點問題是被告應當賠付原告保險金的數額。

法院依法確認保險車輛損失為39435元。據合同條款中規定,車輛損失的計算方式為:車輛出廠日期為2009年3月6日,新車購置價為67900元,事故發生日期為2015年10月31日,至事故發生時折舊79個月,月折舊率為0.6%,事故發生時被保險車輛的實際價值系35715.4元。原告主張的車輛損失超過該車實際價值,李滄法院認為應按照保險車輛實際價值35715.4元來確定保險賠償金額。李滄法院一審判決永安財產保險股份有限公司青島分公司賠付倪先生保險金人民幣35715.4元。認證費人民幣1000元。

■案例二

新農合報銷,保險不賠了

2013年5月,平度市蓼蘭鎮后宅家村民委員會為包括張女士在內的二十多人投保團體意外傷害保險,醫療費的保險金額為10000元,賠付的方法為醫療費超過10000元按醫療費10000元賠付,未超過10000元在實際花費的數額內減100元,按90%賠償。保險期間為一年,受益人為張女士。

2013年9月8日,張女士因從事家務不慎從梯子上摔下,腰部受傷,經平度市人民醫院診斷為腰椎壓縮性骨折入院治療9天,花醫療費37859元,張女士在平度市農村合作醫療管理中心統籌范圍內報銷15815元。

事發后,家人拿著保險合同和病例等材料找投保的平安養老保險股份有限公司青島分公司理賠時卻遭到了拒賠。理由是:張女士的合理醫療費已由農村合作醫療全部賠償,被告不應再承擔保險責任。張女士只好將該保險公司告上法庭。

平度法院認為,當事人之間簽訂的人身保險合同合法有效,被告承擔給付責任的性質應為費用報銷型,不是原告主張的定額給付型。被告應在原告實際花費醫療費的范圍內扣除原告自費應付部分14966.17元和原告在平度市農村合作醫療管理中心報銷的15815.02元,被告應向原告賠償7707.89元。據此,平度法院判決平安養老保險股份有限公司青島分公司賠償原告張女士經濟損失7707.89元。

宣判后,保險公司不服,上訴至市中院,要求撤銷原判,駁回被上訴人訴訟請求。市中院審理后認為上訴理由不成立,駁回上訴,維持原判。

■案例三

隱瞞病情,拒賠還不退費

2011年9月,市民黃女士在太平洋人壽保險股份有限公司青島分公司投保了重大疾病保險,保險金額為6萬元,保險期間為終身。

2012年7月,黃女士突發疾病住院,經診斷為“腦出血并破入腦室;高血壓”,住院17天。黃女士出院后要求保險公司按保險合同賠付6萬元。保險公司給出的答復是,因黃女士隱瞞了其2011年4月28日患冠心病住院的事實,屬于故意不履行如實告知義務,該保險公司于2013年4月1日通知黃女士解除了保險合同,對保險合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保費。雙方協商不成,黃女士將保險公司告上法庭。

即墨法院審理查明,2011年9月9日,原告與被告簽訂了金享人生終身壽險(分紅型)和附加金享人生提前給付重大疾病保險合同,保險期間自2011年9月10日起至終身,投保份額6份,每份基本保險金額1萬元。附加金享人生提前給付重大疾病保險條款約定,黃女士在保險合同生效之日起180天后,被確診初次發生本附加險合同約定的重大疾病(含腦出血),保險人按照有效保險金額給付重大疾病保險金,主險合同和附加險合同終止。

即墨法院認為,保險公司以黃女士未盡如實告知義務為由于2013年4月1日通知解除保險合同,符合保險法規定和保險條款的約定,但法院同時認為,冠心病(或支氣管肺炎)與腦出血并破入腦室之間不存在必然的因果關系,保險公司因此拒賠法院不支持。一審判決保險公司支付原告黃女士重大疾病保險金6萬元。[編輯：亞麥]