青島大病醫(yī)保最高報(bào)銷60萬元救助可達(dá)10萬元

2015-03-30 16:04:35

來源：新華網(wǎng)

責(zé)任編輯：尺素

2015年，山東青島曾經(jīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”合一，成為青島居民醫(yī)保，目前，青島居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者達(dá)到近500萬，其中無單位的成年居民就有300多萬。新的居民醫(yī)保，年度最高報(bào)銷額度達(dá)到88萬以上，在住院報(bào)銷、特藥特材救助、長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)等方面，都有新變化。近日，記者采訪市社保局多個(gè)部門，為大家詳解新的居民醫(yī)保，尤其是300多萬成年居民參保者，可要好好看清楚。

新居民醫(yī)保卡的自述

我是一張成年居民醫(yī)保卡，從今年開始，我的伙伴隊(duì)伍可是壯大了不少。

在2015年前，大家叫我“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡”，就是城鎮(zhèn)的孩子、學(xué)生，還有沒單位的人尤其是老人，才用我這樣的卡，全市一共不到100萬張。

今年，我有一個(gè)叫“新農(nóng)合”的親戚搬來和我一起，組成青島居民醫(yī)保隊(duì)伍，城鎮(zhèn)的，農(nóng)村的，沒有工作單位的學(xué)生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人員說，我們這支隊(duì)伍現(xiàn)在有480多萬人，成年居民就有300多萬，我就是這300多萬成年居民醫(yī)保卡中的一張。

用我們居民醫(yī)保卡的，都是沒工作單位的人。不過，不是所有沒工作單位的人都用居民醫(yī)保卡，也有部分沒工作單位的自由從業(yè)人員，繳的是職工險(xiǎn)、辦的是職工醫(yī)保卡。

職工醫(yī)保卡要正常使用，需要每個(gè)月都繳費(fèi)，有工作單位的人，錢由用人單位和職工個(gè)人共同來繳;自由職業(yè)者，就得每月自己繳費(fèi)。而我們居民醫(yī)保卡的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是需要按年度繳費(fèi)的，繳費(fèi)期為每年的9月1日至12月20日，費(fèi)用由居民戶籍所在地的街道辦事處或居(村)民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收，目前繳費(fèi)有兩個(gè)檔次，一檔每年350元，二檔每年110元。原來參加新農(nóng)合的居民，可以自由選擇兩檔中的一檔，但是原先參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民，只能選擇350元的標(biāo)準(zhǔn)。

職工醫(yī)保卡有一點(diǎn)兒很讓我們羨慕，每個(gè)月，卡里都會(huì)打入一筆錢，這被稱為個(gè)人賬戶，參保人可以用這筆錢刷卡買藥啥的。不過，我們居民醫(yī)保卡里可沒個(gè)人賬戶，沒法刷卡買藥，只能報(bào)銷的時(shí)候發(fā)揮作用。

青島市社保局的工作人員說了，從今年起，有了一張居民醫(yī)保卡，一年最高能報(bào)銷88萬以上呢，不過，我們成年居民醫(yī)保卡要想發(fā)揮報(bào)銷作用，有一件非常重要的事情必須要做：那就是參保人要帶著我們，就近找一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，簽約之后，小病在社區(qū)醫(yī)院瞧，按比例報(bào)銷一部分費(fèi)用，生大病住院，則需要從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，否則是不能報(bào)銷的。

新的居民醫(yī)保，藥品報(bào)銷品種達(dá)到2400余種;門診大病病種范圍擴(kuò)大到54個(gè);面向失能老人的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)全面覆蓋;患大病特病后能有特藥特材救助，和參保職工同樣的報(bào)銷待遇……所有的這一切，使得成年居民醫(yī)保的年度最高報(bào)銷額達(dá)到88萬以上，而這“88萬”，又是如何報(bào)銷出來的?

對于參保成年居民來說，如果不是生了大病特病，一個(gè)年度內(nèi)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)額度就夠用了。一年18萬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)額度包括哪些呢?

首先是社區(qū)定點(diǎn)普通門診，也就是就近簽約社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，小病可以報(bào)銷。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花費(fèi)，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷50% ，一個(gè)年度最高支付限額為720元;二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷40%，一個(gè)年度最高支付限額為300元。

然后是住院待遇。參保居民病情較重，社區(qū)醫(yī)院解決不了，經(jīng)過轉(zhuǎn)診就可以到大醫(yī)院了，在大醫(yī)院里的報(bào)銷費(fèi)用怎么算?

住院費(fèi)用的報(bào)銷有個(gè)門檻，也就是起付線，不同等級(jí)的醫(yī)院門檻不一樣，門檻最高的是青大附院這樣的三級(jí)醫(yī)院，起付線800元;市南區(qū)人民醫(yī)院這樣的二級(jí)醫(yī)院，起付線500元;更小的一級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，起付線為200元。

住院治療，起付線的部分是要病人自己負(fù)擔(dān)的，超過起付線的部分，開始按比例報(bào)銷。一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為70% 、80% 和85% ;二檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為55%、70% 和80% 。

有的參保人，病情比較嚴(yán)重，經(jīng)過住院治療后，仍需要長期在門診檢查吃藥，而常規(guī)的門診花費(fèi)是不在報(bào)銷范圍的。那門診要報(bào)銷該怎么辦?辦門診大病。

目前，青島市門診大病共有尿毒癥透析治療、惡性腫瘤等54種疾病可以辦理門診大病，門診大病要選擇定點(diǎn)醫(yī)院，辦理好后門診費(fèi)用就可以報(bào)銷了，一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為65% 、70% 和80% ;二檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為55%、65% 和75% 。

此外，針對部分失能患病老人，青島市還推出長期醫(yī)療護(hù)理制度，一檔繳費(fèi)居民可接受醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為80%;二檔繳費(fèi)成年居民只能接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為40%。

大病醫(yī)療保險(xiǎn):每年最高報(bào)銷60萬

青島參保成年居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年可報(bào)銷18萬，如果有病人花費(fèi)巨大，超過18萬，則進(jìn)入超限補(bǔ)助，超過18萬的部分，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷80% ，二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷70%，每年最高報(bào)銷40萬。

此外，參保居民在統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷到18萬甚至超過 18萬時(shí)，參保人本身自負(fù)的費(fèi)用也不少了，比如住院要支付的起付線;比如有的藥品只是部分報(bào)銷、自負(fù)部分需要參保人自己掏;比如一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)醫(yī)院治療，范圍內(nèi)的住院費(fèi)用也只能報(bào)銷70% ，剩下的30% 要病人自負(fù)……這些費(fèi)用對很多病人來說，負(fù)擔(dān)也不輕。

考慮到這一塊兒，青島市專門制定了大額補(bǔ)助政策，今年，居民醫(yī)保參保人統(tǒng)籌內(nèi)的自負(fù)部分達(dá)到20000元后，超過部分就會(huì)進(jìn)行報(bào)銷，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷60% 、二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷50% 。對于尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等特病治療，從3000元起開始報(bào)銷，并且報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。大額補(bǔ)助，一年最高報(bào)銷20萬。

每年最高40萬的超限補(bǔ)助，加上每年最高20萬的大額補(bǔ)助，就是青島居民醫(yī)保的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，每年最高可報(bào)銷60萬。

大病醫(yī)療救助:每年最高10萬元以上

大病醫(yī)療救助?怎么和大病醫(yī)療保險(xiǎn)這么像?要弄清這二者的區(qū)別，得先弄清楚“三個(gè)目錄”。三個(gè)目錄即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”“診療項(xiàng)目目錄”“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目等分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接報(bào)銷，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入報(bào)銷范圍。至于沒有進(jìn)入“目錄”的藥品和項(xiàng)目等，則需要完全個(gè)人自費(fèi)。

“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)，而“目錄”外完全自費(fèi)部分的報(bào)銷，則由大病醫(yī)療救助承擔(dān)。大病醫(yī)療救助分特藥特材救助和大額救助兩部分。

特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

特藥特材救助青島目前共有26類，像治療慢性髓細(xì)胞白血病的施達(dá)賽、治療非小細(xì)胞肺癌的凱美納等，都在其中。居民的特藥特材救助不設(shè)立救助起付線，醫(yī)保支付比例為70% ，也沒有最高限額，這一待遇和參保職工完全相同。

除特藥特材外，參保居民使用不在報(bào)銷范圍，但治療必需的藥品，費(fèi)用超過5萬元以上的部分，按照60% 的比例予以救助，最高救助10萬元。

鏈接

54種門診大病病種

1.尿毒癥透析治療

2.惡性腫瘤

3.器官移植

4.白血病

5.高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥

6.腦卒中后遺癥