我市引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承辦6項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。記者昨日從市人社局獲悉，市社保局與人保健康、中國(guó)人壽、太平人壽和平安養(yǎng)老4家商業(yè)保險(xiǎn)公司青島分公司正式簽署合作協(xié)議，承辦我市醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)6項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，標(biāo)志著我市社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作邁出實(shí)質(zhì)性步伐。
去年在部分區(qū)市已試點(diǎn)
多年來，我市的醫(yī)保改革一直走在全國(guó)前列。2012年作為市辦實(shí)事，在全國(guó)率先實(shí)施了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度;2015年全面實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三位一體”的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這些都在全國(guó)產(chǎn)生了創(chuàng)標(biāo)效應(yīng)。2015年全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，隨著三項(xiàng)醫(yī)保制度的并軌和經(jīng)辦管理服務(wù)的一體化，我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。為做好轉(zhuǎn)型發(fā)展，市政府第70次常務(wù)會(huì)議決定引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)合作發(fā)展，提高參保群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的滿意度。
2014年，我市引入部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在部分區(qū) (市)開展試點(diǎn)工作，今年6月，市政府向社會(huì)發(fā)布了我市醫(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的招標(biāo)公告，7月份圓滿完成公開招標(biāo)。中國(guó)人壽、人保健康、平安養(yǎng)老和太平人壽4家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦我市醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)6項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中中國(guó)人壽此前還通過參加山東省政府的招標(biāo)承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
開創(chuàng)社商全面合作模式
記者從市社保局獲悉，目前，全國(guó)各地引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)模式主要有兩種：一種是政府購(gòu)買服務(wù)模式，即由財(cái)政出資購(gòu)買商保公司服務(wù);一種是購(gòu)買產(chǎn)品模式。這兩種模式各有利弊，前者容易導(dǎo)致效率不足，后者容易導(dǎo)致服務(wù)不足。我市開創(chuàng)了集社保公益性和商保效益性于一體的社商全面合作模式。
此舉將有利于發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩個(gè)主體作用，優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保資源配置，推動(dòng)醫(yī)保由單一的疾病保障向疾病與健康保障并重轉(zhuǎn)變，更好地滿足參保人多層次、多樣化的醫(yī)療和健康保障需求;有利于發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)執(zhí)法檢查和商保機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，管控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展;有利于降低行政運(yùn)行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和服務(wù)的精細(xì)化和規(guī)范化。
研發(fā)更多醫(yī)保惠民政策
按照目前規(guī)劃，社保與商保分工協(xié)作，市社保部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和管理考核等工作，為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司完善業(yè)務(wù)規(guī)程、細(xì)化服務(wù)流程，做好內(nèi)控管理與對(duì)外宣傳。各中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，分別獨(dú)立經(jīng)辦中標(biāo)項(xiàng)目。
我市創(chuàng)建的社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)全面合作新模式是社保經(jīng)辦體制的一次自我革新，將深入推動(dòng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身轉(zhuǎn)型發(fā)展。借助社商合作這一全新平臺(tái)，我市社保事業(yè)將進(jìn)入新一輪創(chuàng)新發(fā)展，加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)從傳統(tǒng)的支付保障向健康保障與服務(wù)保障并重轉(zhuǎn)型，積極研發(fā)“保基本”之外的醫(yī)保惠民政策和惠民項(xiàng)目，創(chuàng)新健康服務(wù)和慢性病管理制度，探索建設(shè)會(huì)診服務(wù)中心和部分病種的日間治療中心，讓全市廣大參保人共享改革紅利和社會(huì)發(fā)展成果。
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社商全面合作模式特點(diǎn)
“公益+效益”雙統(tǒng)一、“服務(wù)+監(jiān)管”雙提升。主要內(nèi)容是，以參保人全生命周期的疾病保障與健康管理為中心，以醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為“支點(diǎn)”，運(yùn)用政府資源和醫(yī)保基金的“杠桿”，撬動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與公益項(xiàng)目、履行社會(huì)責(zé)任的積極性，激發(fā)商保公司開發(fā)政府“保基本”之外的多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和增值服務(wù)。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)
一是履行經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)。嚴(yán)格按照政策開展醫(yī)保資質(zhì)認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)審核、健康管理服務(wù)、異地醫(yī)療經(jīng)辦、三個(gè)目錄維護(hù)、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)建設(shè)以及協(xié)助對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查等工作。
二是發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。發(fā)揮基金精算、風(fēng)險(xiǎn)甄別、精細(xì)服務(wù)等優(yōu)勢(shì)，配合社保部門推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保服務(wù)績(jī)效考核，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)管控，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，開發(fā)健康和慢病管理服務(wù)平臺(tái)，為參保人及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供就醫(yī)指導(dǎo)、疾病預(yù)防、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和異地結(jié)算等服務(wù)。
本組撰稿 記者 陳珂 實(shí)習(xí)生 趙娜
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