青島市人社局：第三方侵權(quán)致傷 醫(yī)保可先行支付

原標題：青島市人社局:第三方侵權(quán)致傷 醫(yī)保可先支付

由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人醫(yī)療費該由誰負擔?針對這一問題,3月23日,市人社局下發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付有關(guān)問題的通知》(以下簡稱“通知”),規(guī)定參保人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付應(yīng)當由第三人承擔的醫(yī)療費用。

先行支付需書面申請

通知指出,凡是參加本市社會醫(yī)療保險且按規(guī)定正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人(以下簡稱參保人),由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的,其醫(yī)療費用應(yīng)當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付應(yīng)當由第三人承擔的醫(yī)療費用。先行支付申請應(yīng)當由參保人或其近親屬書面提出。

申請先行支付需提供的材料:基本醫(yī)療保險基金先行支付申請表、參保人身份證、社保卡原件及復(fù)印件。申請人為參保人近親屬的,應(yīng)同時提交本人身份證、社保卡原件及復(fù)印件以及有效的近親屬關(guān)系證明;參保人已經(jīng)死亡的,應(yīng)同時提供參保人死亡證明等有效證明材料。人民法院或有關(guān)部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付醫(yī)療費用的相關(guān)法律文書。刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的,應(yīng)自案件發(fā)生6個月后申請,并同時提交公安機關(guān)出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責任認定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責任認定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的,需同時提供相關(guān)證明材料和結(jié)算單據(jù)等。

按參保區(qū)劃分級管理

通知明確規(guī)定:基本醫(yī)療保險基金先行支付,按照參保區(qū)劃實行分級管理。市南、市北、李滄區(qū)參保人或其近親屬向市社會保險事業(yè)局提出申請;嶗山、黃島、城陽區(qū)以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(qū)(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人或其近親屬提交的先行支付申請材料進行審核,材料齊全并符合先行支付條件的,出具書面接收材料清單;材料不齊全的,一次性書面告知需要補正的全部內(nèi)容。不符合先行支付條件的,在收到申請后5個工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。

根據(jù)工作需要,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以對有關(guān)傷害事實、醫(yī)療費用發(fā)生情況、第三人賠償情況等進行調(diào)查核實。之后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療費用,確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口領(lǐng)取材料和報銷費用。

騙取社保金或?qū)@刑

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用;全民補充醫(yī)療保險資金不予先行支付相關(guān)待遇。

另外,基本醫(yī)療保險基金先行支付后,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。參保人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費用的,應(yīng)當主動將先行支付金額中應(yīng)當由第三人承擔的部分退還給基本醫(yī)療保險基金,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人追償。參保人拒不退還的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當退還的數(shù)額,或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費用,向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付的,按照社會保險法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;觸犯刑法的,依法追究刑事責任。