王女士收到的拒賠通知書。

隨著家長投保意識的提升,孩子在校期間的保險越來越受到重視,“學平險”因其價格較低、保障全面而成為幼兒和學生家長的必選保障,各大保險公司也紛紛推出價格各異的相關產品。學平險全稱“中小學生平安保險”,2015年之前,學平險基本都是學校代收或者保險公司在學校設點直接辦理,而在辦理保險時,學生家長往往只管交錢簽字,至于保險合同上的內容卻很少關注。近日,市民王女士的兒子因住院產生了醫療費用,在找保險公司報銷時卻遭遇了拒賠,理由竟是孩子病歷上的一句話。記者采訪此事后,10月11日,王女士接到該保險公司工作人員打來的電話說愿意給王女士賠付。

■反映

買了學平險

遭遇拒賠

“我兒子今年上二年級,購買學平險已經有四五年的時間,這是頭一次出險報銷,沒想到就遇到了拒賠,而且拒賠的理由令我難以信服。”10月9日,市民王女士撥打本報熱線96663反映了自己在保險理賠中遇到的煩心事。

據王女士介紹,她的兒子從上幼兒園開始就在學校集體購買了中國太平洋財產保險股份有限公司推出的學生平安保險,至今已經購買了四五年時間。該公司的學平險目前推出的是每年100元和每年150元兩種方案,王女士購買的是每年100元的產品,保險責任包括學生幼兒人身意外傷害綜合保險、附加學生幼兒安康保險、住院醫療保險、意外傷害門診醫療保險、重大疾病保險等。

2016年2月20日,王女士的兒子因病入院,檢查發現扁桃體和腺體肥大,做了切除手術。醫療費一共花了一萬五千多元,醫保報銷了七千多元。因為投保了學平險,依據保險單上的保險責任,王女士準備好材料去保險公司理賠,保險公司審核后卻做出了拒賠的決定。

■進展

記者采訪后

接到賠償電話

記者在中國太平洋財產保險股份有限公司青島分公司開具的拒賠通知書上看到,拒賠理由是:“經本公司查核病歷,該被保險人主訴夜間睡眠打鼾、張口呼吸4年余,加重半年。并核實被保險人家長自2012年9月上幼兒園開始投保學平險,因此屬投保前已有疾病,屬于學生幼兒意外傷害綜合保障除外責任,我司不予賠付,特正式通知拒賠。”

王女士表示,保險公司拒賠的依據是醫生在病歷上的一句話,“主訴夜間睡眠打鼾、張口呼吸4年余,加重半年。”

“我們去看病的時候,醫生問孩子什么時間開始打鼾的,我說記不清了,可能有4年多了。”王女士說,之前孩子沒因為類似的病去過醫院,保險公司就憑病歷上這么一句模棱兩可的話,就說是帶病投保拒賠,實在讓人無法接受。

“在買保險的時候他們不問病史也不調查,只管收錢,我去理賠的時候他們也沒有調查孩子之前有沒有生病的情況,這拒賠理由也太草率了,如果我說的一句話就能作為拒賠依據,我豈不是可以當醫生了?”王女士對保險公司的做法非常氣憤。她隨后向該保險公司青島分公司和總公司都進行了投訴,但十幾天過去了對方也沒有答復。

10月10日,記者致電中國太平洋財產保險股份有限公司青島分公司,對方表示這個案子已經做了拒賠處理,拒賠理由在拒賠通知書上已經說得很清楚了。

“本來醫藥費并不多,按照他們的賠償比例可能也賠不了多少錢,但是我覺得不是這么個道理,拒賠也應該依法依規,有個讓人信服的理由。”10月10日,王女士表示將尋求司法途徑,先到市北法院的保險調解中心調解,如果調解不成就考慮起訴。

10月11日下午5時許,王女士告訴記者,她剛接到了保險公司的電話,對方稱會對她進行賠付,并要求她將拒賠通知書寄回,記者從王女士的拒賠通知書上看到,該通知出具的日期為2016年9月23日。

■案例

學平險被拒賠

起訴獲支持

2013年,山東金鄉縣人民法院開庭審理了一起保險公司拒絕賠付投保人醫藥費的案件,法院一審判處被告某保險公司賠付原告王力(化名)醫療保險金7538.23元。

王力是金鄉縣某中學的學生,2010年9月1日交了50元在學校購買了某保險公司濟寧支公司的“學生平安綜合保險”(簡稱“學平險”)。按校方規定保險費每年繳納一次,保險責任分別為身故保險、意外傷害醫療保險、疾病住院醫療保險,保期是從2010年9月1日至2011年8月31日。

2011年2月10日,王力在山東省立醫院初步診斷為患有右下肢肌間包塊,并在該院住院治療12天,花費9356元。出院后,王力的父母申請保險理賠時遭遇拒賠,理由也是王力的父母隱瞞了孩子的既往病史。

“根據《保險法》第十七條,保險公司在訂立保險合同時,應當向投保人說明保險條款內容。未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。”金鄉縣民二庭法官邵明福在接受媒體采訪時表示,《山東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見(試行)》就“說明義務”作出解釋,投保人的如實告知義務限于保險人詢問的事項,對于保險人未詢問的事項,投保人“不問不告”。

如果采用發放材料告知,也必須在上面對免除保險人責任條款有顯著標志,或者將責任條款單獨印刷,“如果保險公司無法舉證在投保人購買保險時,已將保險條款作為合同組成部分告知并說明了條款內容。在投保人不清楚條款內容的具體情況下,該條款內容對投保人無約束力。”

■調查

投保步驟簡單

賠償問題了解少

“我們買保險的時候都是在學校統一買的,也沒有人給說明有哪些注意事項,他們給的通知單也沒有時間仔細看,遇到事情才感到理賠這么難。”王女士的遭遇也給投保的學生家長們提了個醒。

記者采訪中了解到,2015年之前,青島市幼兒和學生的學平險基本都是在學校辦理。學校發給學生一份“致家長的一封信”,里面有投保的具體內容及賠付標準等,按照自愿原則,同意投保的家長簽字后將回執單交回學校,至此參保完成。然而大部分家長對孩子在學校投保內容并不十分清楚,也沒有業務人員向家長告知理賠內容等。

對此,一名保險業內人士表示,家長一旦在回執單上簽字,保險公司就默認他們履行了告知義務。然而,記者在某保險公司學平險方案和“致家長的一封信”上看到,除“投保確認單”字體較大外,其他內容字體很小,而且十分密集,對于免責條款并沒有特別標注。

近年來,“學平險”理賠難受到越來越多的關注。不予理賠最主要的原因在于家長與保險公司認識上的差異:保險人沒有親自向家長講解保險細則,而家長對孩子投保后的賠償問題了解較少。

■提醒

買保險產品

要“吃透”條款

對于“學平險”,各家保險公司都非常重視,相關產品也很多,每年從50元到150元不等,賠付的責任也不盡相同。從2015年6月份,教育部、國家發改委等部門發文明確規定,“嚴禁各級各類學校代收商業保險費,不得允許保險公司進校設點推銷、銷售商業保險。”也就是說今后學校不能再代收學平險了。在這種情況下,家長有了更大的選擇空間,也更應該仔細研究清楚保險條款,“學平險”中所包含的意外保險也并非所有意外皆可理賠。

山東琴島律師事務所律師王恩民提醒,家長在購買保險產品時不要盲目,一定要了解清楚,“吃透”條款。而保險公司應該在推銷業務時,細化服務,讓投保人清楚了解權利與義務。

王律師提醒,一旦孩子發生意外或因病住院,家長應立即通知保險公司或由學校代為報案;在報案之后要開始準備材料,住院醫療保險需在保險公司規定的二級(含)以上醫院住院就診,索賠時需提供保險單原件、復印件、發票原件、病歷、出院小結、費用明細單、身份證明復印件和學校證明等;另外,學生保險同社保自費藥和自費項目規定大都一樣,凡列在社保自費藥、自費項目名單上的內容多不予保障;除此之外,還要注意保單多有90天左右的觀察期,所以首次投保“學平險”的孩子多需要在保單生效滿90天之后,保險公司才會對住院醫療的費用進行賠償。

市民唐先生2013年在市南區東海中路太平保險公司投了太平恒贏保險項目,據唐先生反映,合同條款里包含兩個并列條款:生存保險金和特別保險金,在所投的100萬本金里,預計收回97萬元,實際得到保險公司的答復卻是82萬元。這其中15萬元的差價“原因是生存保險金包含在特別保險金里,但當時的合同上可不是這么寫的”,唐先生氣憤地說,“我現在跟他們講合同條款,但他們一口咬定按照慣例就是這么個賠法。”

之后,唐先生試過多種途徑來解決這個問題,在保險協會沒有達成調解協議,保險協會的工作人員表示,可以考慮續保,保險公司也會向總部繼續請示,對這件事也會盡快有一個比較滿意的處理結果;保監局工作人員的個人建議則是“基于合同上的漏洞,可以考慮跟保險公司打官司”。

文/圖　半島記者　李珍　實習生　陳娟